Antrag-Mutation – netCare

Franchising-Antrag ausfüllen

Anmeldeformular netCare
Dieses Formular dient der Anmeldung als netCare-Franchising-Partner.
Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder (mit * gekennzeichnet) vollständig aus.

Im Anschluss erhalten Sie von uns einen vorausgefüllten Vertrag zur Unterzeichnung.

Name Apotheke

Strasse Nr

PLZ Ort

E-Mailadresse der Apotheke * (wird benutzt als Benutzername)

Mitgliedschaften *
(z.B. Kette, Gruppierung, Verband)

Mitglieschaften

Keine Gruppierung, Kette, Verband Bezeichnung:

Bezeichnung:(Name)

Meldung verantwortlicher Person

Name Vorname

FPH-Nr

netCare Apotheker mit «Fähigkeitsausweis FPH Anamnese in der Grundversorgung»
oder dessen Erwerb nach Vertragsabschluss binnen 3 Jahren *

JA Zertifikat erworben

NEIN Erwerb innerhalb von 3 Jahren

am (MM.JJ)

bis (MM.JJ)

Hiermit bestätige/n ich/wir die Richtigkeit der oben gemachten Angaben.

Mutationen netCare

Dieses Formular dient den Franchising- Partner zur Meldung von Mutationen als netCare-Franchising-Partner.
Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder (mit * gekennzeichnet) vollständig aus.